Научные статьи подагра

Ищете хорошего ревматолога?



Прием ревматолога

Ревматология

Ревматология – заболевания

Ревматология — поиск по сайту

Телефон горячей линии

Позвоните по телефону центра ревматологииСообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Оглавление:

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

Источник: http://r-factor.ru/view_art.php?art=12&page=1



Подагра, исторический обзор и современные противоподагрические достижения в области лечения недуга

В настоящее время миллионы людей во всём мире страдают от подагры. Если перевести дословно с греческого языка этот термин, то получается, что подагра – это «нога в капкане», что как нельзя точно отражает суть данного заболевания. В целом подагра представляет собой болезнь, которая базируется на формировании увеличенных концентраций в крови мочевой кислоты (гиперурикемия). Нормальный уровень в крови мочевой кислоты равняется 6,8 мг/дл (400 микромолей на литр) для мужчин, и – 6 мг/дл (360 микромолей на литр) для женщин. Гиперурикемия возникает из-за увеличенного содержания в пище фруктозы, либо из-за ослабления функциональности работы почек, либо из-за пурина, который принимает участие в обмене веществ. Именно потребление пищи богатой пурином и становится первым ключевым фактором формирования гиперурикемии. Второй причиной является голодание, а также употребление жирной и высококалорийной пищи. При голодании наблюдается расход мышечной массы организма, так как она идёт на получение энергии для жизнедеятельности человека. В результате этого наблюдается процесс высвобождения пуринов и проникновения их в кровоток. В различных продуктах питания содержание пуринов разное, и ниже, говоря о диете при подагре, мы рассмотрим конкретно некоторые основные продукты с содержанием в них пуринов. Здесь же только заметим, что пища, содержащая гипоксантин и аденин (пуриновые основания) содействует увеличению уровня гиперурикемии.

Подагра представляет собой единственное тофусное заболевание, что было показано в работах Garrod A.B. ещё в 1859 году. Именно тогда свет увидела его книга, содержащая множество сведений по подагре. Garrod A.B. в своём труде доказал, что увеличение уровня кислоты является постоянным и обязательным атрибутом болезни. Мочевая кислота при подагре скапливается в организме, и происходит её отложение в виде кристаллов в суставах. Подобные кристаллы становятся причиной травмирования механического характера синовиальных оболочек, представляющих собой оболочки костевых суставных поверхностей, которые и вызывают воспалительные процессы в суставах. Здесь сразу же стоит отметить, что скорость выведения из крови мочевой кислоты можно увеличить, если употреблять витамин С. А если скорость выведения повышается, то, соответственно, уровень в крови мочевой кислоты снижается. Принимая во внимание наибольшие дозы витамина С, которые являются безопасными для организма, официальная медицина рекомендует употреблять его в день до 2000 мг, что станет неплохой профилактикой с целью предупреждения формирования подагры.

Мужчины болеют подагрой чаще, нежели женщины. Так, по статистике, подагра фиксируется у женщин в девять раз реже, чем у пациентов мужского пола. Как правило, подагра отмечается у мужчин по окончании пубертатного возраста с пиковым показателем в 75 лет. В последнее время наблюдается тенденция повышения заболевания подагрой и у женщин, у которых её приступы возникают чаще всего после менопаузы. По различным данным около двух процентов пожилого населения земного шара страдает подагрой, что обуславливает необходимость тщательного изучения этой болезни и формирования базы для качественного и эффективного её лечения.

Медики из University School of Medicine (Университет Медицины в Бостоне) и University of British Columbia (Британский Колумбийский Университет) на протяжении 20 лет годы) исследовали связь между витамином С и подагрой у пациентов мужского пола. Ведь именно мужчины в большей степени страдают этой мучительной болезни. В исследованиях в общей сложности приняли участие 46 тысяч 994 мужчин. Каждый из них заполнял раз в четыре года специальную анкету, где указывал особенности приёма витамина С и особенности своего питания. При этом раз в два года определялось, имеются ли у них подагрические симптомы. Формирование подагры было отмечено у 1317 человек. В тех случаях, когда исследуемый употреблялмиллиграмм витамина С каждый день, опасность возникновения подагры у них уменьшалась на 17 процентов. При приёме витамина С в количестве мг в сутки, эта опасность снижалась на 34 процента, а если в сутки принималось более 1500 мг витамина, то риск развития подагры был на 45 процентов меньше, по сравнению с людьми, которые в день употребляли витамина С до 250 мг.

В настоящее время ведутся дискуссии по поводу того, существует или нет связь между подагрой и гиперурикемией. Дело в том, что увеличенный уровень мочевой кислоты в крови, как правило, говорит о потенциальной опасности развития подагры. Но, при этом у части больных не фиксируется её развитие, а часть пациентов страдает подагрическими повторяющимися приступами, имея в крови низкий либо нормальный уровень мочевой кислоты. Далее это вопрос будет рассмотрен более подробно в рамках данного материала.

Как уже отмечалось выше, среди подагриков преобладают представители мужской половины человечества. Почему происходит именно так, однозначно пока не доказано. Существует ряд гипотез по этому поводу, каждая из которых имеет своих приверженцев и противников. По одной из гипотез причиной частых заболеваний подагрой мужчин является их обмен веществ, который отличается от женского.



Современные взгляды медицинского сообщества на проблему данного заболевания объединяет тезис о том, что подагра является заболеванием неправильного образа жизни человека. Употребление рыбы с большой жирностью, всевозможных копченостей, огромных количеств мяса и спиртных напитков становится причиной увеличения мочевой кислоты в крови, а также уратов – солей этой кислоты. Человек, который мучается подагрой, живя по такой схеме питания, просто-напросто выносит сам себе приговор, и это вовсе не преувеличение. Чревоугодие значительно ухудшает состояние подагриков и качество их жизни. Стоит отметить, что многие говорят о том, что подагра представляет собой этакое «заболевание королей», именно из-за влечения к чрезмерному чревоугодию. А учёные-генетики пошли ещё дальше – они ввели в обиход понятие «гениев подагрического вида», заявляя, что подагра является атрибутом особой одарённости человека и даже его гениальности. По мнению генетиков, избыток у больных подагрой в крови мочевой кислоты, которая структурно весьма похожа на теобромин и кофеин (одни из самых популярных и эффективных стимуляторов мозговой активности), приводит к тому, что они обладают большей выносливостью, мужественностью, работоспособностью, целеустремлённостью исключительного плана и творческой энергией по сравнению с обычным человеком. Такая постановка вопроса, быть может, и облегчает психологические страдания больных подагрой, но, к сожалению, облегчения от физических мучений не приносит.

Говоря о подагре, следует отметить, что её естественная эволюция полного цикла состоит из нескольких стадий. Выделяют четыре этапа развития подагры – гиперурикемия (бессимптомная), подагрический острый артрит, межкритическая стадия и подагрические хронические суставные отложения. Сразу же отметим, что нефролитиаз (почечнокаменное заболевание), который обнаруживается отложением в почках конкрементов, может сформироваться на второй, третьей и четвёртой стадиях подагры.

При бессимптомной гиперурикемии мочекислые камни, суставные подагрические отложения, артритные симптомы не отмечаются, но уровень в сыворотке урата уже увеличен. Мужчины, которые подвергаются подагре классического типа, процесс формирования гиперурикемии начинается с момента их полового созревания.

Подагрический острый артрит является первичным симптомом подагры острого типа. Вначале артрит, хотя и очень болезненный, имеет общую симптоматику достаточно скудную. Он возникает в каком-то одном суставе. Но впоследствии процесс начинает затрагивать большее число суставов, при этом наблюдается лихорадочное состояние. Количество лиц, у которых подагра незамедлительно выявляется полиартритом, не установлено точно, как и их общий процент. Большая часть исследователей предполагает, что он равняется величине от 3 до 14, хотя один из учёных, исследовавших эту проблему, уверен, что этот процент существенно более высокий (порядка 40). Приступы чередуются бессимптомными интервалами, длительность которых разнится в каждом конкретном случае. Более чем в пятидесяти процентах случаев, первый приступ отмечается на большом пальце (сустав кости плюсневой). В итоге около 90 процентов пациентов ощущают приступы мучительных болей в суставах пальца (большого) нижней конечности (непосредственно подагра).

Сам по себе подагрический острый артрит в подавляющем большинстве случаев поражает нижние конечности. Приступы тем типичнее, чем дистальнее область поражения. После большого пальца нижней конечности наблюдается вовлечение в процесс суставов костей плюсневых, коленных, пяточных, голеностопных, локтевых, пальцев верхних конечностей, костей запястья.



Первый приступ болезни говорит о том, что урата в сыворотке достигла того уровня концентрации, что можно сделать выводы о накоплении его в огромных количествах в тканях.

Межкритическая стадия характеризуется спонтанным купированием подагрических приступов, которые могут длиться на протяжении нескольких дней (а иногда и одного дня) или недель. Кажется, что больной излечился, так как последствий приступов не отмечается. Диагностическое значение придаётся тому факту, что при межкритическом периоде от человека не поступает никаких жалоб. У 60 процентов пациентов подагра в течение одного года проявляется вновь, и лишь у семи процентов людей второй приступ не отмечается. Стоит знать, что межкритическая фаза может составлять период времени до 10 лет и оканчиваться рецидивами приступов. Рецидив с каждым разом является более продолжительным, а ремиссии с каждым разом становятся менее полными. При каждом следующем рецидиве к процессу присоединяются новые суставы, при этом отмечается лихорадочное состояние, длительность и тяжесть приступов увеличивается. На межкритической стадии подагру тяжело дифференцировать от иных типов полиартрита, к примеру, от того же ревматоидного артрита. Крайне редко после первого приступа фиксируется развитие полиартрита хронического без ремиссионных проявлений.

У больных, которые не подвергались лечению, скорость элиминации урата меньше скорости его продукции, что приводит к естественному повышению количества урата. Что становится причиной фозникновения кристаллических скоплений однозамещённого натрия урата в мягких тканях, сухожилиях, синовиальных оболочках и хрящах. Скорость образования подобных кристаллических форм находится в зависимости от тяжести расстройства почек, от длительности и степени гиперурикемии. Достаточно частым местом сосредоточения кристаллов служит ушная раковина (противозавиток или завиток). Опытный диагност практически сразу определяет по этим признакам подагрика. Ведь уши как бы покрыты узелками, которые на ощупь отличаются большой плотностью. Если подобный узелок вскрыть, то можно обнаружить там порошок белого цвета. Но не всегда отложения подагры локализуется именно на ушах. Иногда отложения наблюдаются по ходу ахиллового сухожилия, в виде выпячиваний сустава локтя (вернее – его сумки) вдоль предплечья (локтевой поверхности) и в иных областях, которые чувствуют давление. Интерес представляет тот факт, что у людей с отложениями подагры со значительно выраженным типом отмечается сглаживание противозавитка и завитка раковины уха.

Встречается и гипердиагностика подагры. За болезнь могут принять деформацию пальцев (больших) стоп – вальгусное деформирование, которое является итогом плоскостопия поперченного. Отложения подагры вообще зачастую непросто отличить от ряда узелков под кожей ревматоидного или другого типа. Узелки способны сецернировать и изъязвлять вязкую беловатую жидкость, которая содержит в своём составе много кристаллов натрия урата однозамещённого. Подагрические осложнения в очень редких ситуациях могут исчезнуть самостоятельно, в отличие от прочих узелков под кожей. Но при этом, в процессе лечения подагрические отложения способны понижаться в своих размерах медленными темпами. Если использовать микроскоп поляризующего вида, можно зафиксировать кристаллы натрия урата однозамещённого в кристальном аспирате. Такое наблюдение позволяет причислить узелок к подагрическому отложению. Отложения подагры инфицируются очень редко. У людей с выраженными узелками подагры наступление приступов острого артрита отмечаются более редко, нежели у людей без подобных подагрических отложений. До начала артритных приступов подагрические хронические узелки формируются в редких случаях. Естественную эволюцию болезни модифицирует грамотная и успешная терапия. С возникновение и выходом на мировой рынок антигиперурикемических препаратов высокой эффективности, о которых речь пойдёт чуть позже, лишь у малого количества пациентов фиксируются значительные отложения подагры с хроническими проявлениями типа постоянных суставных повреждений.

У людей с подагрическим артритом расстройства функциональности почек наблюдаются практически у 90 процентов. До того, как в клиниках стали применять хронический гемодиализ, от почечной недостаточности упроцентов пациентов фиксировался летальный исход. Первичным симптомом недостаточности почек является изостенурия либо альбуминстенурия. У пациента с существенной недостаточностью почек часто трудно выявить – гиперурикемия становится итогом почечного поражения или же, наоборот – гиперурикемия обусловила развитие почечной недостаточности. В мировой практике отмечены несколько видов повреждения паренхимы почек – нефропатия уратная, уропатия обструктивная. Нефропатия уратная становится итогом отложения натрия урата однозамещённого в почечных интерстициальных тканях.



Темой острых разногласий научной медицинской общественности является патогенез нефропатии уратной. В интерстициальной почечной ткани у ряда пациентов находят кристаллы натрия урата однозамещённого, но при этом в почках практически всех пациентов их нет. Кроме того, отложение в почечной интерстиции урата бывает и без диагноза подагры. Значение клинического плана подобных отложений на сегодняшний день не определено. Также стоит сказать, что у подагриков фиксируется близкая корреляция между формированием гипертензии и патологии почек. Нередко невозможно выяснить, то ли почечная патология обуславливается гипертензией, то ли почечные подагрические изменения вызывают гипертензию.

Тяжёлой формой острой недостаточности почек является обструктивная острая уропатия, которая обуславливается выпадением в мочеточниках и собирательных притоках мочевой кислоты. При этом с экскрецией кислоты мочевой недостаточность почек коррелирует ближе, нежели с гиперурикимией. Подобное заболевание встречается у людей с резким увеличением экскреции кислоты мочевой и с подагрой, у людей с существенной гиперпродукцией кислоты мочевой (в особенности при активной химиотерапии лимфомы или лейкемии), а также (что, впрочем, не подтверждено) при судорогах, рабдомиолизе и после физической тяжёлой нагрузки. Ацидурия содействует формированию неионизированной малорастворимой мочевой кислоты, что способствует осаждению кристаллов при всех из перечисленных состояний. Преципитаты кислоты мочевой фиксируются в просвете проксимальных расширенных канальцев при аутопсии. Терапия, целью которой является снижение формирования кислоты мочевой, увеличение темпов мочеотделения и повышение части ионизированной, более растворимой формы кислоты мочевой, приводит к развитию процесса в обратном направлении.

По статистическим данным в Соединённых Штатах Америки от 10 до 25 процентов граждан болеют подагрой. При этом лишь 0,01% страдают мочекислыми камнями. Ключевой причиной, содействующей формированию мочекислых камней, является увеличенная экскреция кислоты мочевой. Гиперурикацидурия способна являться итогом миелопролиферативной болезни, врождённого расстройства метаболитических процессов, которые приводят к увеличению продукции кислоты мочевой, и подагры первичного типа. Частота образования камней составляет 50% в тех случаях, когда экскреция кислоты мочевой за сутки больше 1100 мг.

При подагре часто отмечается гипертензия, гипертриглицеридемия, ожирение. При первичной подагре наблюдается тесная связь с потреблением спиртных напитков или ожирением, а не именно с гиперурикемией. Частота гипертензии у людей без подагрического диагноза кореллирует с ожирением, половой принадлежностью и возрастом. При рассмотрении подобных явлений выявляется отсутствие непосредственной связи между гипертензией и гиперурикемией. Вероятнее всего, увеличенная частота диабета тоже имеет связь не конкретно с гиперурикемией, а с ожирением и возрастом. Увеличенная частота атеросклероза также может быть объяснена с учётом таких факторов как гипертриглицеридемия, диабет, гипертензия, ожирение, если брать их во внимание одновременно. Если проанализировать каждый из этих факторов, то можно отметить, что ожирение играет в процессе ключевую роль. Гиперурикемия у людей с повышенным весом находится, вероятнее всего, в связи с уменьшенной экскрецией кислоты мочевой и с её увеличенной продукцией. Постоянный приём спиртных напитков становится причиной недостаточности экскреции и гиперпродукции кислоты мочевой. Стоит отметить, что амилоидоз, красная системная волчанка и ревматоидный артрит в отдельных случаях (очень редко) могут отмечаться у подагриков. Отрицательность данной связи и причины, обуславливающие её науке неизвестны.

Подагру острого типа имело бы смысл подозревать у каждого лица, у которого отмечается внезапно начавшийся моноартрит (в особенности артрит в дистальных суставах ног). Рекомендуется в подобных случаях проводить аспирацию жидкости синовиальной.

Необходимо дифференцировать подагрический артрит от полиартритов и моноартритов, имеющих иную этиологию. Подагра является общим проявлением начального вида, и большое количество заболеваний характеризуется отёком и болезненными ощущения первого пальца нижней конечности. К таким болезням причисляют споротрихоз, заболевание Рейтера, палиндромный ревматизм, кальцинозный острый тендинит, псевдоподагра, артрит псориатический, острый саркоидоз, дегенеративный артрит с воспалением остро проявляющимся, артрит ревматоидный, местная травма, воспалительный процесс сумки суставной снаружи первого пальца ноги, гнойный артрит, инфекция мягких тканей. Зачастую подагру путают с бактериальным подострым эндокардитом с течением гноя или с эмболизацией, с фиброзом пяточной либо подошвенной поверхности, с гонореей, с целлюлитом. Подагру необходимо чётко дифференцировать при вовлечении иных суставов (к примеру, коленных) в процесс от гемартроза, сывороточного заболевания, ревматической острой лихорадки. Также следует отделять подагру от воспаления кишечника или спондилита анкилозирующего при вовлечении периферических суставов в процесс. Необходимо отличать подагрический хронический артрит от артрита периферического, который проходит на фоне спондилоартропатий, от артрита энтеропатического, от артрита псориатического, от остеоартрита воспалительного, от артрита ревматоидного. О хронической подагре свидетельствует гиперурикемия, типичные модификации рентгенограммы, подагрические отложения, купирование спонтанного вида в анамнезе моноартрита. Подагра хроническая способна вызывать ассоциации с иными воспалительными процессами, которые наблюдаются при прочих артропатиях. Имеющиеся лечебные препараты большой эффективности оправдывают потребность усилий по исключению либо подтверждению подагрического диагноза.



Подозрение на подагрический диагноз возникает в тех ситуациях, когда человек испытывает повторные болезненные приступы в суставах. Подагра обычно в одно время атакует один сустав, а вот иные артриты (ревматоидный, красная системная волчанка), как правило, атакуют одновременно 2-3 сустава. Наиболее надёжным тестом на подагру признаётся, описанный выше метод фиксирования кристаллов кислоты мочевой в жидкости суставов, которую получают при артроцентезе (аспирация жидкости суставной). Артроцентез – широко используемая процедура амбулаторного типа, проводят её под местным обезболиванием.

В некоторых ситуациях показано осуществление исследования рентгеном, которое способно выявить тофусные кристаллические отложения и костные повреждения, возникшие при рецидивах воспалений. Рентгеновское обследование также позволяет осуществить мониторинг воздействия подагры хронического типа на суставы.

Лечение подагры, диетология и эффективные лекарственные средства нового поколения.

К сожалению, избавиться от подагры в полной мере невозможно. Поэтому все усилия следует направить хотя бы на то, чтобы научится с ней мирно сосуществовать, и свести мучительные приступы к минимуму. Эта задача вполне по плечу любому человеку, благодаря современным лечебным средствам. Стоит учитывать, что чем раньше начато лечение, тем больше шансов помочь компенсаторным способностям своего организма, резерв которых небезграничен. Прогноз будет тем лучше, чем быстрее подагрик придет к ревматологу на лечение. Лечебные средства, использующиеся при подагре, с большой эффективностью способны уменьшать количество кислоты мочевой и выводить её из человеческого организма, что обуславливает возможность больного жить полноценной жизнью. Принимать эти лекарства, возможно, придётся на протяжении всей жизни, но это всё же куда более предпочтительней, чем быть на положении лежачего больного, мучающегося от ужасных болей.

1. Осторожное и быстрое (если есть возможность) купирование подагрического приступа, который имеет острое проявление.

2. Профилактические мероприятия рецидива подагрического острого артрита.

3. Регресс или профилактика осложнений заболевания, которое стало последствием кристального отложения в почках, суставах и иных тканях натрия урата однозамещённого.

4. Регресс или профилактика признаков сопутствующего вида (к примеру, гипертензия, гипертриглицеридемия, ожирение).

5. Профилактические мероприятия, направленные на формирование почечных мочекислых камней.

В этих случаях следует осуществлять противовоспалительную терапию.



Самое эффективное противоподагрическое лекарственное средство как в терапии подагры, так и блокаде подагрических приступов- Колхицин (Колхамин, Colchicina, Colchicina Lirca, Colchicine, Колхикум). Колхицин положительно влияет на лечение заболевания за счёт подавления кристаллов солей кислоты мочевой и за счёт снижения перемещения лейкоцитов в воспалительный очаг. Препарат не позволяет нейтрофилам дегранулироваться, может подавлять клеточное деление в метафазе или анафазе (как частично, так и полностью), обладает активным антимитотическим эффектом. Колхицин великолепно купирует подагрические приступы. У более ¾ пациентов после употребления препарата фиксируется существенное улучшение заболевания на протяжении 12 часов после приёма. Стоит сказать, что при использовании Колхицина, у 80% лиц проявляются побочные факторы со стороны ЖКТ (либо до наступления улучшения, либо после такового). Если использовать Колхицин по 1-2 мг ежедневно, у ¾ больных отмечается опасность возникновения рецидивов (острых).

— состояние пациента улучшается;

— отмечается наступление побочных негативных явлений со стороны ЖКТ;

— общее количество препарата достигает 8 мг за сутки, а эффекта нет.

Колхицин обладает отличной эффективностью в тех ситуациях, когда лечение начинают как можно раньше после возникновения симптомов заболевания. Наибольший показатель препарата фиксируется в кровяной плазме через 120 минут после приёма. Это даёт возможность предположить, что употребление Колхицина каждые 120 минут по 1 мг имеет меньший риск накопить дозу токсически опасную до того момента, как наступит терапевтический эффект. При этом стоит заметить, что терапевтическое влияние препарата находится в зависимости от его уровня не в плазме, а в лейкоцитах, что требует изучения эффективности терапевтического режима в дальнейшем.



Общими противопоказаниями к использованию Колхицина являются: алкоголизм, пожилой возраст, нейтропения, гнойные инфекции, острая форма почечной и/или печёночной недостаточности, гиперчувствительность к препарату, беременность. При применении колхицина могут наблюдаться побочные явления со стороны пищеварительной системы (уменьшение аппетита, рвота, тошнота, диарея, боль в животе), нарушение печёночной функциональности (повышение интенсивности ЩФ и ГГТ, проявление синдрома мальабсорбции). Также есть вероятность негативных проявлений со стороны системы кроветворения (нейтропения, апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, если терапия длится долгое время, миелосупрессия), нервной системы (периферические невриты, невропатия, состояния депрессии). Отмечаются местные явления – раздражение в зоне использования Колхицина, при применении экстравазально может фиксироваться резкая боль и некроз тканей. Бывают аллергические реакции типа крапивницы или сыпи, которая подобна коревой, и некоторые иные нарушения (миопатия, нарушения почечной функциональности, азооспермия, проходящая в скором времени алопеция).

При использовании Колхицина возможна его передозировка, которая имеет определённые признаки – судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания, гематурия, олигурия, тяжелая дегидратация с понижением АД, сильная диарея, тошнота, рвота, геморрагический гастроэнтерит, жжение кожи, боль в животе, боль в ротовой полости.

Производя лечение Колхицином, следует принимать во внимание некоторые аспекты его взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Колхицин есть возможность применять совместно с урикозурическими лекарственными средствами и алопурином. При совместном использовании с циклоспорином увеличивается опасность развития миопатических проявлений, что относится, прежде всего, к людям, которые имеют диагноз по почечным нарушениям. При приёме Колхицина и НПВС повышается возможность образования тромбоцитопении, а также лейкопении. Препарат способен увеличивать эффективность симпатомиметических и депримирующих лекарственных средств. Эффект от использования Колхицина может снижаться при приёме цитостатиков, так как они могут увеличивать количество кислоты мочевой, и увеличиваться при использовании ощелачивающих препаратов.

Следует обращать внимание при проведении лечебного курса Колхицином на количество тромбоцитов и лейкоцитов. При показателях до 100 тысяч тромбоцитов на мкл и до 3 тысяч лейкоцитов на мкл следует отменить препарат до того момента, пока картина крови не вернётся к нормальным значениям. Обратите внимание, что есть возможность ложных реакций положительного плана при анализе на Нb и эритроциты.

Для лечения подагры в последнее время активно используется препарат Амбене, относящийся к фармакологической группе глюкокортикоидов и ненаркотических анальгетиков, включая препараты, не содержащие стероидов и иные средства, имеющие противовоспалительный характер. В состав Амбене (Ambene) входит фенилбутазона натрия 400 мг, препарат представляет собой раствор, предназначенный для осуществления инъекций. Амбене проявлет жаропонижающее, урикозурическое, противовоспалительное и анальгезирующее фармакологическое воздействие и предназначен для снятия острых приступов подагры.



— лимфаденит, который сформировался после введения БЦЖ вакцины;

— беременность и периоды кормления грудью;

— детский или старческий возраст;

— системная волчанка красная;

— вирусная инфекция (также и герпетическая);


— полиомелит (при бульбарной болезни применять препарат можно;

— системный микоз, глаукома;

— существенная форма миопатии;

— язва желудка и двенадцатиперстной кишки, присутствующие даже только в анамнезе;

— гиперчувствительность (также и к НПВС);

— острый инфаркт миокарда;

— декомпенсационная стадия хронической недостаточности сердца;

— миокардовые заболевания с нарушениями функций проводимости;



— нарушения функций печени, щитовидной железы и почек.

При использовании Амбене, необходимо следить за возможными побочными явлениями: экзантема, зуд кожных покровов, лихорадка, синдром Лайема, синдром волчаночно-подобный, бронхоспазм, синдром Джонсона-Стивенсона (аллергические проявления); ортостатический коллапс, гипотензия артериальная, агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, анемия апластическая (ССС и кроветворная системы); кровотечение и явления перфорации ЖКТ, ульцерогенные проявления, тошнота, рвота, геморрагический панкреатит, анорексия, гастралгия (пищеварительная система).

Осуществляя лечение подагрических приступов с использованием препарата Амбене, следует принимать во внимание некоторые особенности его взаимовлияния с иными лекарственными средствами:

— Амбене увеличивает токсичные проявления метотрексата.

— Уменьшает активность гормональных контрацептивов, пробеницида, гипотензивных ЛС, сульфинпиразона.



— Повышается вероятность кровотечений из кишечного тракта при использовании Амбене и прочих противовоспалительных ЛС (а также при применении препаратов, содержащих этиловый спирт).

— Интенсивность влияния препарата Амбене повышается при приёме анаболиков и метилфенидата.

— Снотворное влияние повышается при применении барбитуратов, и понижается при приёме рифампицина, гидантоина, прометазина.

— Гипогликемия (или гипокалиемия) может образоваться, если используются Амбене и пероральные ЛС с гипогликемическими свойствами, так как они представляют собой сульфонилмочевины производное.

— Использование Амбене и диуретиков одновременно становится причиной уменьшения натрийуреза и диуреза.



— Сердечные гликозиды способны вызвать либо замедление, либо, наоборот – ускорение процессов дегитализации.

— Амбене увеличивает концентрации в плазме крови сульфаниламидов, а также литиевых препаратов.

— Если Амбене применяется совместно с дипиридамолом, сульфинпиразоном, гепарином и непрямыми коагулянтами, возможно, потребуется подкорректировать дозировочные режимы. При этом ориентироваться необходимо на значения ПВ.

Амбене используется по следующей схеме: вводится внутриягодично глубоко, либо предусмотрено внутримышечное введение медленными темпами – 1 укол за сутки каждый день (возможно введение через день), но не больше чем три инъекции за период в одну неделю. Рекомендуется интервал между курсами уколов соблюдать на уровне 14—21 дня.

Использование Амбене предусматривает соблюдение ряда предосторожностей, необходимых для безопасного и качественного лечения с высокой эффективностью воздействия:



— крайне осторожно требуется назначать препарат людям с бронхиальной астмой, лихорадкой сенной, хроническими лёгочными болезнями неспецифичных видов, острыми и хроническими бактериальными инфекциями, гипертензией и гипотензией артерий, остеопорозом выраженного типа, тромбоэмболией, туберкулёзом, эпилепсией, сахарным диабетом, амебеазом, нарушениями работы почек, психическими заболеваниями.

— Перед началом лечения убедиться в отсутствии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

— Ослабленным и пожилым пациентам желательно использовать Амбене в минимально допустимых количествах, обладающих эффективностью, что позволит предупредить возможные негативные побочные явления.

— Лечебный курс Амбене следует прекратить, если отмечается модификация кожи или слизистых оболочек, агранулоцитоз, лейкопения или если кал имеет тёмный цвет.

— В процессе лечения человек должен употреблять продукты питания, которые содержат много белков, витаминов, калия, и мало – углеводов, соли и жиров.



— У лиц, которые одновременно с Амбене используют антикоагулянтные средства, необходимо обязательно проводить анализ системы крови на величину свёртываемости.

— Если предполагается длительная терапия Амбене, следует систематически осуществлять контроль периферической картины крови, а также следить за работой печени и почек.

В случае необходимости осуществить анализы функций щитовидной железы, из-за воздействия фенилбутазона, их можно брать не ранее чем через 14 дней после окончания курса терапии препаратом Амбене.

Традиционные советы для подагриков по диете выражаются в необходимости снижения употребления алкоголя и пуринов. Продукты питания с содержанием пурина на высоком уровне можно отнести – кофе, какао, чай, рыбные и мясные продукты. Несколько лет назад было установлено, что уменьшение веса за счёт ограничения употребления продуктов питания с увеличенным количеством жирных ненасыщенных кислот и белка при условии ограничения продуктов, богатых углеводами, у подагриков становилось причиной существенного снижения дислипидемии и уровня кислоты мочевой.

Отдельно хотелось бы рассмотреть и вопрос употребления алкоголя при подагре. Излишнее употребление спиртных напитков уже очень давно находится в тесной ассоциации с подагрой и гиперурикемией. Во многих исследованиях было выявлено, что среди подагриков еженедельное потребление спиртных напитков в два раза больше, чем в контрольных группах у людей с аналогичным возрастом, весом и полом. Употребление алкоголя, как самостоятельно, так и в комплексе с пищей, содержащей большое количество пуринов, очень сильно влияет на концентрации кислоты мочевой в сыворотке. Принято считать, что малый эффект от аллопуринола в умеренных количествах, который выявляется артритными приступами, представляет собой отражение того факта, что пациент не прекращает употреблять спиртные напитки, которые становятся причиной быстрой модификации содержания кислоты мочевой. Механизм влияния алкоголя проявляется не только в повышенном содержании во многих напитках пуриновых ингредиентов, к примеру, в вине и пиве. Алкогольный острый эксцесс становится причиной гиперлактатемии, которая приостанавливает экскрецию кислоты мочевой. Аналогичное воздействие имеет и свинец, который находится в виски и портвейне. В организме этанол метаболизируется, и стимулирующе влияет на формирование пуриновых оснований. Кроме того, этанол подавляет переход аллопуринола в свой метаболит оксипуринол, который является активным, что вызывает возрастание экскреции почками аллопуринола неметаболизированного. А это приводит к снижению урат-эффекта. Эти факты очень важны в питании подагриков, и объясняют всю пагубность употребления ими спиртных напитков.



Антиподагрическая диета ставит перед собой задачу максимально снизить поступление в организм продуктов с пуринами.

Продукт питания Количество пуринов Продукт питания Количество пуринов Редис 6

Рыба речная 48-54

Хлеб пшеничный 8

Язык животных 55



Тощая свинина 70

Овсяная крупа 30

Печень животных 95

Говядина 40 Сардины 120 Бобы 44 Шоколад 620 Горох 45 Кофе 1200 Телятина 48 Какао 1900 Свинина жирная 48 Чай 2800

В связи с тем, что белок представляет собой фактор, содействующий формированию (внутреннему) кислоты мочевой, его количество следует ограничивать из расчёта – на 1 килограмм веса человека 1 грамм белка. Также, важное значение для предупреждения формирования подагрического заболевания, ключевое значение имеет обеспечение витаминами в достаточном количестве. Витамины Р и С помогают растворять кислоту мочевую, а также содействуют её выведению. Таким образом, необходимо в диету включать продукты питания, которые имеют в своём составе минимум солей кислоты мочевой и пуриновых оснований. При этом рацион должен содержать продукты с большим количеством витаминов Р и С – фрукты (апельсины, сливы, груши, яблоки и т.д.), крупы (рис, овсяная, перловая, гречневая и прочие), сыр, кисломолочную продукцию. Многие считают, что подагрикам нельзя употреблять укроп, петрушку, салат, огурцы, помидоры, но это не так, пуринов в этих продуктов очень мало, и негативного эффекта их употребление не вызовет.



Как видим, при подагре основной упор делается на диету вегетарианского типа. Интересен тот факт, что в государствах, где рацион состоит в основном именно из растительной пищи, проявления подагры у их жителей практически не встречаются. А в ситуациях, когда некоторое время население той или иной местности ограничено в употреблении животной пищи, фиксируется уменьшение случаев подагры. Точно известно, что для лечения и профилактики подагры, весьма полезна диетическая разгрузочная терапия (голодание лечебного типа).

Для обеспечения выведения из организма кислоты мочевой советуется большое количество питья (не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки). Есть возможность пить минеральную щелочную воду, молоко, соки из овощей, ягодные и фруктовые соки, некрепкий чай. Такие напитки будут ощелачивать мочу, и, как следствие, выводить из организма кислоту мочевую. Ни в коем случае нельзя употреблять кофе и крепкий чай. Не стоит забывать, что очень негативен излишек соли поваренной, что обуславливает необходимость пищу либо вовсе не солить, либо недосаливать её. Вообще, рекомендуется не переедать. Ведь у подагриков зачастую вместе с пуриновым расстройством обмена веществ отмечаются и ряд других (например, жировой, углеводный), поэтому так необходимо для поддержания себя в хорошем тонусе придерживаться многих ограничений.

Источник: http://www.medcentre.com.ua/articles/Podagra-istoricheskiy-obzor-i-38105

Подагра

Подагра (греч. podagra буквально капкан для ног, ломота, от pus, podos нога + agra захват, приступ: синоним болезнь отложения кристаллов мочекислого натрия) — заболевание, обусловленное отложением мочекислого натрия в различных органах и тканях, преимущественно в суставах и почках.

Этиология и патогенез. В основе развития П. лежит стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Различают первичную (идиопатическую) и вторичную П. Предполагается, что первичная П. обусловлена генетически детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в синтезе мочевой кислоты, и нарушениями механизмов ее выведения почками. Некоторые из этих дефектов установлены. Так, дефицит фермента гуанидин фосфорибозилтрансферазы уже в детском возрасте приводит не только к гиперурикемии и П., но и к психоневрологическим расстройствам, например синдром Леша — Найхана, который встречается исключительно редко. Вторичная П. возникает как осложнение ряда заболеваний и патологических процессов (например, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, гемолиза, гемоглобинопатий, хронической интоксикации свинцом), а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, диуретиков, рибоксина).



Одной гиперурикемии, как правило, недостаточно для проявления клинических симптомов П., они возникают лишь при отложении солей мочевой кислоты (уратов) в виде кристаллов в тканях суставов, почек и т.д. Нередко гиперурикемия отмечается уже после полового созревания, тогда как первый приступ П. развивается обычно не ранее чем в 30 лет, a у большинства больных в 40—60 лет. Факторами риска развития П. у лиц с гиперурикемией считаются отягощенная по подагре наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем.

Выделяют три основные механизма развития гиперурикемии и подагры — гиперпродукция мочевой кислоты (метаболическая П.), пониженная экскреция ее почками (почечная П.), комбинация этих причин.

Клиническая картина. Наиболее ярким симптомом П. является острый артрит, наиболее прогностически неблагоприятным — поражение почек. Различают острую и хроническую подагру.

Острая П. проявляется артритом. Он характеризуется внезапно наступающим, резко выраженным воспалением, как правило, одного сустава (приступ, атака подагры). В основе подагрического артрита лежит периодическое «выпадение» кристаллов солей мочевой кислоты из тканей сустава в его полость с последующим фагоцитозом нейтрофилами, что ведет к выбросу большого количества медиаторов воспаления. Может поражаться любой сустав, но наиболее часто — суставы нижних конечностей, особенно стоп, и голеностопный сустав. Во время первого приступа П. в половине случаев отмечается артрит первого плюснефалангового сустава. Подагрическая атака начинается обычно ночью. Провоцирующими факторами могут быть прием алкоголя, травма, перегрузка сустава (например, длительная ходьба), хирургические операции, прием лекарственных препаратов, особенно мочегонных. Возникают быстро нарастающая боль, припухлость сустава и окружающих его тканей, нередко гиперемия кожи над суставом, что создает иногда ложное представление о флегмоне. Может повышаться температура тела, в крови возможны лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Острый артрит при П. обычно проходит (даже без лечения) за несколько дней, а при значительной выраженности — за несколько недель.

Повторная атака П. развивается у большинства больных через 6—24 месяца после первой, но у ряда больных этот промежуток времени значительно больше (иногда достигает 10—20 лет). Со временем частота острых приступов П. у нелеченых больных нарастает, отмечается одновременное вовлечение нескольких, иногда многих суставов, атаки становятся более выраженными и длительными.

Подагра считается хронической, когда имеется хотя бы один из следующих признаков: хронический артрит, скопления кристаллов солей мочевой кислоты в различных тканях в виде своеобразных гранулем — тофусов, поражение почек. При длительном существовании П. нередко все три признака наблюдаются одновременно. Время, проходящее от первой атаки подагрического артрита до возникновения симптомов хронической П., составляет от 3 до 40 лег (в среднем 12 лет). Хронический артрит при П. отмечается у немногих больных, в основном при вторичной П., несвоевременно начатом неадекватном лечении. Чаще других поражаются первые плюснефаланговые, локтевые суставы, мелкие суставы кистей. В отдельных случаях может развиваться выраженная деструкция суставов, приводящая к значительным нарушениям функции пораженной конечности.

Обнаруживаемые рентгенологически изменения суставов свойственны только хронической подагре, т.е. рентгенография суставов не имеет значения в ранней диагностике заболевания. В субхондральных отделах костей суставов, поражение которых проявляется клинически, обнаруживаются кисты правильной округлой формы («пробойники») или эрозии сначала небольших размеров (образованы внутрикостными тофусами), со временем они могут увеличиваться, сливаться, что приводит к деструкции сустава.

Подагрические тофусы — безболезненные узелковые образования размером от нескольких миллиметров до 1—2 см, расположенные преимущественно в подкожной клетчатке разгибательной поверхности предплечий около локтевых суставов, хряще ушных раковин (главным образом в области завитка), ахилловых (пяточных) сухожилий. Хотя тофусы безболезненны, постепенно может возникать воспаление в расположенных рядом околосуставных сумках (бурсит) или сухожилиях (тендовагинит), что обусловливает появление болей. Иногда тофусы вскрываются наружу,

С развитием тофусов и вовлечением в патологический процесс почек острые атаки артрита возникают реже и становятся менее яркими, постепенно они могут проходить совсем.

Поражение почек при П. характеризуется тремя типами изменений: отложение кристаллов солей мочевой кислоты в интерстициальной ткани почек с ответной, обычно слабо выраженной воспалительной реакцией (уратная нефропатня, интерстициальный нефрит); отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках и других внутрипочечных путях оттока мочи (мочекислая нефропатия); образование мочекислых камней в мочевых путях. Эти три типа изменений нередко сочетаются в разной степени, составляя клиническое понятие «подагрическая почка». Интерстициальный нефрит при П. проявляется небольшой непостоянной протеинурией, лейкоцитурией, снижением относительной плотности мочи. Наличие камней в тех или иных отделах мочевыводящих путей может быть бессимптомным или вызывать появление признаков, характерных для мочекаменной болезни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, обычно рентгенонегативны, для их обнаружения необходимо рентгеноконтрастное либо ультразвуковое исследование. Наиболее серьезным, представляющим угрозу для жизни больного проявлением П. является остро возникающая массивная блокада кристаллами мочевой кислоты внутрипочечных путей оттока мочи, в результате чего развивается острая почечная недостаточность. Это происходит обычно при внезапном резком увеличении синтеза мочевой кислоты в сочетании с дегидратацией и ацидозом, например при бластном кризе острого лейкоза. Характерно, что в таких случаях, несмотря на очень высокий уровень мочевой кислоты в крови, суточная экскреция ее с мочой остается нормальной или даже снижается.

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: содержание мочевой кислоты в крови выше 416,4 мкмоль/л у мужчин и выше 356,9 мкмоль/л у женщин; наличие тофусов; обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях; острый преходящий артрит. Диагноз П. считается достоверным при наличии любых двух из приведенных критериев. В диагностике вторичной П. учитывают также основное заболевание.

Помимо исследования уровня мочевой кислоты в крови необходимо определить суточную экскрецию ее с мочой, исследовать состояние почек (общий анализ мочи, уровень креатинина и мочевины в крови, проба Реберга, желательно также ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей).

На точность определения уровня мочевой кислоты в крови и экскреции ее с мочой влияют некоторые методические условия. Исследование обычно проводится на фоне 7-дневного строгого соблюдения диеты, бедной пуриновыми основаниями (метаболическими предшественниками мочевой кислоты). Из питания исключают мясо, рыбу, птицу, субпродукты, бобовые, алкоголь, напитки, содержащие кофеин (чай, кофе, какао). Употребляют молочные продукты, овощи, фрукты, крупы (кроме овсяной каши), яйца, муку, масло. На 6-й день соблюдения диеты собирают суточную мочу. Выделение с мочой за сутки более 600 мг (3,6 ммоль) мочевой кислоты свидетельствует о повышенной экскреции, менее 300 мг (1,8 ммоль) — о пониженной экскреции. На 7-й день соблюдения диеты оценивают содержание мочевой кислоты в крови. На результаты определения мочевой кислоты в значительной мере влияет применяемый метод; наиболее точным признается уриказный метод.

Дифференциальный Диагноз П. проводят с другими микрокристаллическими артритами, обусловленными кальциевыми, например псевдоподагрой (см. Пирофосфатная артропатия), или липидными кристаллами. В трудных случаях решающее значение имеют методы идентификации кристаллов в синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия и др.).

Лечение . Выделяют средства лечения острого приступа П. и собственно противоподагрические средства. Лечение острого приступа П. проводится противовоспалительными средствами в максимальных дозах: ортофен (150—200 мг в сутки в 3—4 приема), бутадион (400—600 мг в сутки в 3—4 приема), индометацин (150—200 мг в сутки в 3—4 приема). Наиболее эффективно приступ П. купирует колхицин (в СССР не выпускается), но из-за плохой переносимости он все более уступает место нестероидным противовоспалительным препаратам.

Противоподагрическая терапия абсолютно показана при хронической П., а в случае рецидивирующей П. осуществляется при частом (более 1 раз в год) повторении артрита. Противоподагрическое лечение проводят без перерывов, пожизненно. Различают урикозурические средства, вызывающие увеличение экскреции мочевой кислоты, и средства, подавляющие ее синтез (урикодепрессивные). Урикозурические средства назначают при сочетании следующих условий: гиперурикемия без адекватного повышения экскреции мочевой кислоты, т.е. менее 600 мг (3,6 ммоль) за сутки; возраст больного менее 60 лет; удовлетворительная функция почек (клиренс креатинина не менее 50 мл/ мин); отсутствие признаков мочекаменной болезни.

Урикодепрессивные средства (аллопуринол, милурит) эффективны при всех типах и клинических вариантах П., но являются препаратами выбора при гиперпродукции мочевой кислоты (экскреция с мочой за сутки более 600 мг), почечной недостаточности, наличии тофусов, в возрасте старше 60 лет, невозможности принимать урикозурические средства, при мочекаменной болезни. Суточная доза аллопуринола составляет от 100 до 800 мг (в среднем 300 мг). Обычно проводится постепенный подбор адекватной дозы препарата, начиная либо с 300—400 мг в день (в этих случаях в первый период времени возможно учащение приступов П.), либо со 100—200 мг в день. Вся суточная доза принимается однократно. Необходимо достичь нормализации содержания мочевой кислоты в крови. При приеме аллопуринола или урикозурических средств следует увеличить количество выпиваемой жидкости (более 2 л в день), желательно за счет щелочных растворов (добавление в воду соды, щелочные минеральные воды). Соблюдение строгой диеты (ограничение употребления продуктов, богатых пуриновыми основаниями) при лечении аллопуринолом не имеет смысла. Должны приниматься меры по устранению или коррекции факторов риска возникновения подагры. Противоподагрические препараты целесообразно назначать только после стихания атаки подагрического артрита.

При развитии острой уратной нефропатии необходима неотложная госпитализация больного, желательно в нефрологическое отделение, оснащенное аппаратурой для проведения гемодиализа. Внутривенно вводят большое количество жидкости, включая раствор бикарбоната натрия в дозах, позволяющих достичь щелочной реакции мочи. Одновременно применяют фуросемид в больших дозах с целью добиться диуреза не менее чем 100 мл в час. Назначают также аллопуринол в дозе 8 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 1—2 суток показан гемодиализ.

Прогноз. Течение П. в большинстве случаев медленно прогрессирующее. Адекватная, своевременно начатая противоподагрическая терапия способна предотвратить прогрессирование болезни. В случае развития хронической П., особенно при поражении почек, прогноз серьезный.

Профилактика первичной П. не разработана; для предупреждения возникновения вторичной П. необходимы своевременное и адекватное лечение заболеваний, приводящих к П., осторожное назначение лекарственных препаратов.

Библиогр.: Астахова Л.Н. и Усов Ю.И. О патогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома Леша — Нихана, Педиатрия, № 3, с. 86, 1977, библиогр.; Кинев К.г. Подагра, пер, с болг., М., 1980; Лечение ревматических заболеваний, под ред. Ф.Д. Харта, пер. с англ., с. 168, М., 1986.

Статьи по теме Подагра

  • Лечение хронической ишемической болезни сердца у пожилых
  • Рентгенограмма голени после операции по поводу хронического остеомиелита большеберцовой кости Рентгенограмма голени (прямая проекция) после операции по поводу хронического остеомиелита большеберцовой кости: по ходу кости видны просветление (костная полость п.
  • Этап операции по поводу хронического остеомиелита бедра

Новости о Подагра

  • Ревматоидный артрит – болезнь дорогая Ученые-медики провели в пятницу встречу, главной темой которой стало – удешевление лекарственных препаратов для лечения ревматоидных артритов. Как известно, этой болезнью страдают более 50 миллионов жителей Земли. На симпозиуме, проходящем в индийской столице, ученые обсуждали возм
  • Белорусские физики разработали аппарат для лечения болезней крови В Институте физики имени Б.И.Степанова Национальной академии наук Беларуси разработали и освоили выпуск терапевтического аппарата «Гемоквант 04». В институте рассказали, что новый аппарат предназначен для лечения ряда заболеваний, протекающих с нарушением тока крови.
  • Руководство по лечению хронического синуситаВесной распускаются почки, мужчины и болезни

Обсуждение Подагра

  • Здравствуйте доктор! Обращалась к врачу по поводу хронического тонзилита. . Здравствуйте доктор! Обращалась к врачу по поводу хронического тонзилита. Взяли посев микробов из горла — сказали ничего плохого «не выросло». Взяли анализ крови, сказали в целом кровь в норме, только слегка завышен какой- то С реактив, и уровень лейкоцитов. Ещё слегка увеличены лимфо узлы. По
  • Здравствуйте доктор! У меня болезнь Бехтерева, некроз тазободренного сустав. Здравствуйте доктор! У меня болезнь Бехтерева, некроз тазободренного сустава, плюс к этому псоризаз (в слабой форме). Мы с женой хотим ребенка, как можно проверить могут ди какие либо из этих заболеваний передаться по наследству и где я могу проконсультироваться по этому вопросу? Заранее спасибо
  • Мочекаменная болезнь, нефростома одной почки несколькл лет. Хронический пие.

Категории относящиеся к Подагра

  • Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь
  • Анализ крови: общий и биохимический Анализ крови: общий и биохимический
  • Мочекаменная болезньИшемическая болезнь сердца (ИБС)Болезнь Альцгеймера

Лечение Подагра

  • Медицинский центр вертебрологии и ортопедии Наш Центр объединил под своей крышей лучших спинальных нейрохирургов, ортопедов, ревматологов и реабилитологов
  • Центр диагностики и цветолечения
  • Медицинский центр «Авиценна»Институт аллергологии и клинической иммунологииМногопрофильный лечебно-диагностический медицинский «Центр Экстракорпоральной гемокоррекции»

Медицинская библиотека

Медицинская литература

Злокачественные новообразования ежегодно становятся одной из основных причин смертей в России. 0

Форум о здоровье и красоте

15:20 Онкологические заболеван.

14:39 Новости о здоровье и кра.

14:37 Новости о здоровье и кра.

14:34 Новости о здоровье и кра.

14:32 Новости о здоровье и кра.

14:32 Новости о здоровье и кра.

14:30 Новости о здоровье и кра.

14:29 Новости о здоровье и кра.

14:06 Дамский клуб.

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Температура тела — комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

Источник: http://www.nedug.ru/library/%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0_1